TERAPIA POR RESTRICCIÓN DEL LADO SANO (CIMT)

Bienvendos/as a la primera entrada de este blog en el que se sabe cómo se empieza pero no cómo se acaba. Donde encontrarmos de todo y de nada..

En esta primera entrada queríamos dejarle hueco a lo q
ue tantas veces hemos escuchado como Terapia Por Restricción del Lado Sano, o como a los de habla inglesa les gusta llamarlo Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT). Pues bien, dejémonos de líos y pongámonos al lío.

  • ¿Qué es la terapia por restricción del lado sano?

La CIMT es una metodología de tratamiento aplicada a pacientes que hayan sufrido un accidente cerebrovascular u otra patología que le haya derivado en la afectación de un hemicuerpo con el objetivo de desfavorecer el uso de la extremidad “sana” y el “no-uso” de la extremidad afectada.

  • ¿Cuándo y por qué?

El origen de este modelo fue desarrollado por el Dr. Taub allá por los años 70-80. Años después, en estudios posteriores se sugirió que el uso de este método favorece la supresión del aprendizaje del “no-uso” de la extremidad afectada tras la lesión.

Pero todo esto no ocurría de forma mágica, sino que se vió un aumento del volumen de la materia gris cerebral, en la corteza sensoriomotora, áreas motoras anteriores, hipocampo y otros cambios neuroplásticos en ambos hemisferios cerebrales, aunque esto último en algunos estudios se declara indecisión al indicar si la reorganización cortical se produce en ambos hemisferios o solo en uno.

  • ¿En qué consiste?

Actualmente existen dos vertientes en la ejecución de este modelo de tratamiento.

  1. La primera vertiente, la cual empezó como base, consiste en restringir el uso de la extremidad NO afectada durante el 90% del día (mediante una manopla por ejemplo) y someter a la extremidad afectada a un entrenamiento de 6 horas díarias durante dos semanas. ¿Duro no? pues por ello y tras comprobar que tan solo un 32% de los pacientes que se atrevían a ejecutarlo cumplían las pautas y horarios establecidos, el doctor Page decidió idear a la “hermana pequeña” de la CIMT, la cual conocemos como Terapia por Restricción de Lado Sano Modificada. 

2. La terapia modificada consiste en un entrenamiento de 1 a 2 dos horas/3 veces a la semana con una restricción del miembro no afectado de 5 horas diarias, en días laborales y durante 10 semanas.

  • De acuerdo… ¿y cuál es mejor entonces para mi paciente?

Actualmente no hay evidencias de que una sea mejor una que la otra, es más, en una revisión se comprobó qe no hay superioridad de una respecto a la otra, que tampoco hay diferencias de mejoría en cuanto al instrumento que se utilice para restringir el lado sano (ya sea cabestrillo, manopla, guante… ) o el tiempo desde que ocurrió el ictus, y que si se contnúa con la restricción tras el periodo de tratamientono  no aumenta el efecto de la mejora. Sin embargo donde sí se vio la mayor importancia del tratamiento fue en el Shaping. 

  • ¿Qué es el Shaping? ¿Cómo aplico este modelo a mi paciente?

Durante el entrenamiento del miembro afectado se debe de ejecutar dos tipos de práctica:

  1. Practica repetitva
  2. Shaping

La práctica repetitiva consiste en la ejecución de tareas funcionales durante unos 15-20 minutos continuadamente. Durante la ejecución de estas el ambiente puede ser manipulado para variar los requerimientos de la tarea, el grado de dificultad o los movimientos específicos que se quieran realizar. Ejemplos: comer, sentarse, limpiar la mesa… etc. 

El Shaping consiste en alcanzar un objetivo motor a través de pequeños pasos intermedios con los que obtendremos sucesivas aproximaciones hasta nuestro objetivo final. Estas tareas deben ser elegidas teniendo en cuenta los movimientos que presente el paciente y los más deteriorados. El Shaping es individualizado y se ejecutan 10-15 tareas cada una de ellas con 10-30 repeticiones. Si lo pensamos, el Shaping es adaptar la práctica bajo la base del aprendizaje motor. Las tareas del Shaping pueden ser variadas en tiempo, altura, distancia, espacio, limitaciones de prensión…etc, todo dependiendo del objetivo.

No hay que olvidar que es necesario tener en cuenta un feedback positivo hacia la persona que está realizando el tratamiento, además de ejecutar las tareas que el terapeuta ocupacional considere más adecuadas, considerando también la voluntad y objetivos del paciente, su fatiga, descansos, y rellenar con detallada y justificada información un número de tareas que requieran un entrenamiento de  5 horas al día en el hogar del paciente más las sesiones de Terapia y colaboración con el Fisioterapueta… ¡Ah! y de facilitar adaptaciones si es necesario… ¿fácil verdad? Pues lo sentimos chico/a eres Terapueta Ocupacional y tienes que comerte el coco, porque para eso has escogido la profesión de “entretener a la gente” ¿no?

  • ¿Pueden todos los pacientes participar?

Esta es una gran cuestión, y es que los estudios sugieren unos “mínimos” para que la terapia pueda tener éxito.

  1. Motrizmente una extensión de muñeca de igual o más de 20º y 10º de extensión de falanges.
  2. Cognitivamente una puntuación mínima de 24 puntos en el Mini Mental Scale Examination, o puntuación de 6 en la escala Wechsler Memory Sclae-III. (Existen artículos con otras escalas también).
  3. Se excluyen los pacientes con problemas de equilibrio, afasia severa, hombro doloroso, y enfermedades psiquiátricas previas entre otros.
  • ¿Se utiliza solo en pacientes con un accidente cerebrovascular?

La mayoría de estudios se basan en ACV pero también existen evidencias científicas respecto a su aplicación en otras patologías como la Parálisis Cerebral Infantil, aunque claro está que en este caso habría que modificar las actividades y crear un programa diferente aplicado a este colectivo.

  • ¿Tiene efecto a largo plazo?

Aquí sería interesante destacar una publicación del Lancet Neurology, donde se vió que los pacientes que lo ejecutaban a los 3-9 meses posteriores al ictus manifestabana una mejora sustancial en el uso funcional de la extremidad afectada y consecuente mejora de su calidad de vida dos años después de realizar el tratamiento.

  • Para finalizar… ¿Cuál es la opinión de la autora respecto a este modelo de tratamiento?

Mi humilde opinión tras lo que he podido leer, es que por una parte sigue siendo necesaria más investigación sobre este modelo. Por otra parte me pregunto hasta que nivel se podrían implicar los familiares de los pacientes mientras se ejecuta el entrenamiento dentro del hogar. ¿Deben ellos ofrecerle un feedback? ¿Cuál es el mejor tipo feedback para el paciente?. Si se produce la mejora, tras dos años ¿sería necesario un repaso del método?

Finalizada esta pequeña investigación he terminado quizás con mas dudas de las que comencé, pero en ocasiones es lo que tiene indagar…y es que puedes encontrar más puertas por abrir…

Finalmente espero que os haya resultado interesante y cualquier aportación o conocimiento sobre este tema será bien recibido junto a una sonrisa y un en la mano.

No me despido sin dejaros  un enlace con un vídeo que muestra muy bien la ejecución de la técnica.

¡Hasta la próxima entrada!

Bibliografía:

  1. Yue X. Shi Md et al. Modified Constraint -Induced Movemevent Therapy versus traditional rehabilitation in patients with upper-extremity disfunction after stroke: A systematic review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehab. Vol 92, June (2011)
  2. Andrew M, et al. Methods of Constraint-Induced Movement Therapy for children with hemiplegia Cerebral Palsy: Development of a child-friendly intervention for improving upper-extremity function. Arch Phys Med Rehab. Vol 86, April (2005).
  3. Marco Y, et al. A comunity-based upper extremitu group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke: A randomiced controlled trial. Arch Phys Med Reahb. Vol 87, January 2006.
  4. Morris DM, et al. The influence of neuropsycological characteristics on the use of constraint-induced therapy with patients with traumatic brain injury. Neurorehabilitation, 21(2); 137-7. (2006)
  5. Sharon E, et al. Constraint-Induced movement Therapy for recovery of upper limb function following traumatic brain injury. JQRD. Vol 42, nº6, P,769-778, December 2008.
  6. Steven L, et al. The EXCITE Trial: Reteention of improved upper extremity function amonf stroke survivors recivings Constraint-Induced Movement Therapy. Lancet Neurol. January 7(1):33-44, (2008).
  7. Tuke A. Constraint-Induced Therapy: a narrative review. Physiotherapy 2008.
  8. Mark VW. Neuroplasticity and Constraint-Induced Teraphy. Euro Medic Phys. 42:269-84. (2006).
  9. Constraint-Induced Therapy for upper extremities in stroke patients. Cochrane database systematic review.(2009).
  10. Nudo JR. Neural substrates for the effects of neurorehabilitation training on motor recovery following ischemic infarct. (1996).
  11. Page et al. Modificated constraint-induced therapy in chronic stroke. (2002).

 

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5 pensamientos en “TERAPIA POR RESTRICCIÓN DEL LADO SANO (CIMT)

  1. Gracias por tu publicación y por el tiempo y el esfuerzo empleado en ello. Hay ciertas cosas en las que discrepo contigo, pero como también coincidió en la misma semana que leí otro post sobre el mismo tema y tuve alguna discusión interesante al respecto me decidí por escribir otro post con la información de la que dispongo: http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1202
    Todavía quedan algunas cosas por analizar, especialmente de las que comentas tú en esta entrada, pero lo escribiré en la segunda parte y espero poder intercambiar puntos de vista contigo.
    Muchas gracias de nuevo y un saludo!

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    • Muchas gracias por tu aportación. Desconocía tu blog y ha sido todo un placer descubrirlo. Está claro que no se puede encontrar la verdad absoluta en ningún blog, y de ahí lo bueno a realizar comparaciones, críticas y encontrar nuevas informaciones en más de uno. Personalmente, desde mi blog no busco los “me gusta”, es más he comenzado a escribirlo por ciertos motivos personales, y estoy empezando en este mundilllo, por lo tanto te agradezco tus correciones para que me ayuden en futuras investigaciones a buscar mejores artículos. Me encantaría en el futuro también poder ir a Alabama y formarme mejor en la técnica. La intención de mi método de redacción fue que intentara quedar sencillo, accesible, que no fuera de difícil lectura y por qué no con un “toque de humor”, aunque está claro que pueda tener errores. Pero a pesar de todo ello muchas gracias por tu aportación y conocimientos, es bueno encontrar gente que domina muy bien ciertos temas. Seguiremos aprendiendo, y me subscribo a tu blog!

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      • Gracias a ti de nuevo por el post y por la respuesta. El blog no es mío, es de Pablo Duque, un gran neuropsicologo, pero el me deja escribir mis cosillas en el. Seguiremos en contacto compartiendo información. Un cordial saludo!

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  2. Pingback: Por alusiones

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